| 居室・設備の種類 |
居室数 |
備考 |
| 1人部屋 |
９ |
11.66㎡×5室 10.60㎡×1室
13.00㎡×1室 10.80㎡×2室 |
| 居間兼食堂・台所 |
１ |
42.03㎡ |
| 浴室 |
１ |
高齢者用一般浴槽 |
| エレベーター |
１ |
4人乗り |
☆ 居室の変更
利用者又は家族等から居室の変更希望があった場合は、居室の空き状況により当方でその可否を決定します。
また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
４．職員の配置状況
| |
常勤 |
非常勤 |
計 |
管理者兼
介護職員 |
１名 |
|
１名 |
計画担当者
兼介護職員 |
１名 |
|
１名 |
| 介護職員 |
４名 |
４名 |
４名 |
５．サービス内容
| サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画の作成
|
1 サービスの提供開始時に、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、地域における活動への参加の機会の確保等、他の介護事業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成します。
2 利用者に応じて作成した介護計画の内容について、利用者及びその家族に対して、説明し同意を得ます。
3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成した際には、当該（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を利用者に交付します。
4 計画作成後においても、（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。 |
食 事
|
1 利用者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行います。
2 摂食・嚥下機能、その他入所者の身体状況、嗜好を考慮した食事を適切な時間に提供します。
3 可能な限り離床して食堂で食事をとることを支援します。
4 食事の自立に必要な支援を行い、生活習慣を尊重した適切な時間に必要な時間を確保し、共同生活室で食事をとることを支援します。 |
日常生活上の世話
|
食事の提供及び介助
|
1 食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。
2 嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
3 食事の提供時間は以下の通り
朝食：7：30 昼食：11：45 夕食：17：00 |
入浴の提供及び介助
|
1 １週間に2回以上、事前に健康管理を行い、適切な方法で入浴の提供又は清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
2 寝たきり等で座位のとれない方は、併設の事業所内（2階）にある機械浴での入浴を提供します。 |
排せつ介助
|
介助が必要な利用者に対して、自立支援を踏まえ、トイレ誘導やおむつ交換を行います。 |
離床・着替え・整容等
|
1 寝たきり防止のため、できる限り離床していただくように配慮します。
2 生活リズムを考え、毎朝夕の着替えのほか、必要時に着替えを行います。
3 個人の尊厳に配慮、適切な整容が行われるように援助します。
4 シーツ交換は、定期的に週1回行い、汚れている場合は随時交換します。 |
移動･移乗介助
|
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。 |
服薬介助
|
介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬の介助、服薬の確認を行います。 |
機能訓練
|
日常生活動作を通じた訓練
|
日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行います。 |
レクリエーションを通じた訓練
|
利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。 |
健康管理
|
1 協力医療機関と連携を図り健康管理につとめます。 |
その他
|
1 利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。
2 良好な人間関係と家庭的な生活環境の中で、日常生活が過ごせるよう、利用者と介護事業者等が、食事や掃除、洗濯、買い物、レクリエーション、外食、行事等を共同で行うよう努めます。
3 利用者・家族が必要な行政手続き等を行うことが困難な場合、同意を得て代わって行います。
4 常に利用者の心身の状況や置かれている環境等の的確な把握に努め、入所者、家族に対し、その相談に応じるとともに、必要な支援を行います。
5 常に家族と連携を図り、利用者・家族との交流等の機会を確保します。 |
６．利用料金
1. 介護保険給付に係る料金と介護保険給付外料金の合計金額をお支払い下さい。
2. 介護保険給付に係る料金は、介護報酬の告示上の額とし、当該指定認知症対応型共同生活介護が法定代理受領サービスであるときは、介護報酬告示上の額に各利用者の介護保険負担割合証に記載された負担割合を乗じた額とする。
3. 単位あたりの単価は地域区分によって異なります。(岩倉市：1 単位あたり 10.27 円)
（１）基本料金（介護保険給付に係る料金）
（介護予防）
認知症共同生活介護費（Ⅰ）
|
要介護度 |
単位／1日 |
| 要支援2 |
761単位 |
| 要介護1 |
765単位 |
| 要介護2 |
801単位 |
| 要介護3 |
824単位 |
| 要介護4 |
841単位 |
| 要介護5 |
859単位 |
（２）
各種加算
●
初期加算 30単位／1日
入居した日から起算して30日以内の期間又は30日を超える病院等への入院後に再び入居した場合
●
医療連携強化加算Ⅰ（ハ） 37単位／1日
以下の要件を満たしている場合に算定
①看護師を1名以上確保
②看護師と24時間連絡が取れる体制を確保
③重度化した場合の対応に係る指針を定め説明と同意を得ている場合
●
協力医療機関連携加算
以下の要件を満たしている場合に算定
100単位／1か月
①入居者等の病状が急変した場合等において、医師または看護職員が相談対応を行う体制を常時確保。
②高齢者施設等からの診療の求めがあった場合において、診療を行う体制を常時確保。
●
退去時情報提供加算 250単位／1回
医療機関へ退去する入居者等について、入所者の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合１回に限り算定。
●
退去時相談援助加算 400単位／1回
利用期間が１月を超える利用者が退去し、退去後の居宅サービス、地域密着型サービスその他の保健・福祉サービスについて相談援助を行い、同意を得て、退去の日から、2週間以内に居宅を管轄する市町村及び老人介護支援センター・地域包括センターに対して、利用者の介護状況を示す文書を添 えて情報を提供した場合に、１回に限り所定の単位数を加算。
●
入退院支援の取組 246単位／1日
入院後3カ月以内に退院が見込まれる入居者について、退院後の再入居の受け入れ体制を整えている場合には、
1月に6日を限度とし加算します。
●
科学的介護推進体制加算 40単位／1か月
心身の状況等の基本的な情報を、厚生労働省に提出する。サービスを適切かつ有効に提供する為に必要な情報を活用する。
●
口腔衛生管理体制加算 30単位／1か月
歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が介護職員に対し口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月に1回以上行っている場合
７．利用料金の請求及び支払い方法等
・利用料金等は、利用月ごとに計算しご請求します。
・上記に係る請求書は、翌月14日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
・お支払いに関しては、請求月の20日まで（土日祝日の場合は翌営業日）に、事業所指定口座への振り込み又は、クリニック受付での現金払いでお願いします。
・支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
８．入退去にあたっての留意事項
（１）指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の対象者は、要介護（要支援者）であって認知症であるもののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者とし、次のいずれかに該当する者は対象から除かれます。
①認知症の症状に伴う著しい精神症状を伴う者
②認知症の症状に伴う著しい行動異常がある者
③認知症の原因となる疾患が急性の状態にある者
（２）入居申込者の入居に際しては、主治医の診断書等により、当該入居申込者が認知症の状態にあることの確認を行います。
（３）入居申込者が入院治療を要する者であること等、入居申込者に対して自ら必要なサービスの提供が困難であると認められた場合は、他の適切な施設、医療機関を紹介する等の適切な措置を速やかに講じます。
（４）利用者の退居に際しては、利用者及びその家族の希望、退居後の生活環境や介護の連続性に配慮し適切な援助、指導を行うとともに、居宅介護支援事業者等や保健医療、福祉サービス提供者と密接な連携に努めます。
（５）その他
| 来訪・面会 |
面会時間 10:00～19:00
面会簿に記入をお願いいたします。 |
| 外出・外泊 |
外出・外泊の際は、外出届け・外泊届けへの記入をお願いいたします。食事を欠食される場合は、2日前に届出をお願いいたします。 |
居室・設備
器具の利用 |
住居内の居室や設備・器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。 |
喫煙及び
火気の使用 |
決められた場所以外での喫煙はご遠慮ください。また、居室での火気の利用はできません。 |
宗教活動
政治活動 |
事業所内での他の入居者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。 |
| 所持金品の管理 |
必要に応じてはお預かり致します（月5,000円程度まで）。その際は、金銭出納帳にて会計報告を致します。 |
| 動物飼育 |
事業所内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。 |
| 防災 |
事業所が実施する防災訓練にご協力ください。 |
| 健康管理 |
健康診断又は主治医の健康診断を年1回受けてください。 |
9. 衛生管理等
(1)利用者の使用する施設、食器その他の設備又は引用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
(2)食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
(3)事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
10. 業務継続計画の策定等について
(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
11. 緊急時の対応方法について
指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供中に、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。
【協力医療機関】
【 主 治 医 】 |
医療機関名：丹羽内科クリニック
氏 名：丹羽克司
診 療 科：内科
所 在 地：岩倉市新柳町1丁目41番地
電話番号：0587-66-3366 |
【協力医療機関】
|
医療機関名：大池歯科
氏 名：大池芳樹
診 療 科：歯科
所 在 地：江南市前飛保町寺前111番地
電話番号：0587-55-7003 |
12. 事故発生時の対応について
事業者は利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族・市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる等適切に対応します。
また、当事業所が利用者に対して行ったサービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、 損害賠償を速やかに行います。
13. 非常災害対策
- 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（施設長・酒井田圭祐）
- 非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画を作成し、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
- 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年2回 4月・ 12月）
14. 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
（１）提供した指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を下記の通り設置します。
【事業者の窓口】
中央グループホーム和
担当者：施設長 酒井田圭祐 |
所 在 地 岩倉市新柳町1丁目44番地
電話番号 0587-65-5855
ﾌｧｯｸｽ番号 0587-38-2841
受付時間 8時00分～17時00分 |
【市町村（保険者）の窓口】
岩倉市役所福祉部長寿介護課 |
所 在 地 岩倉市栄町1丁目66番地
電話番号 0587-38-5811（直通)
ﾌｧｯｸｽ番号 0587-66-8715 (直通)
受付時間 8時30分～17時15分(土日祝は休み) |
【公的団体の窓口】
愛知県国民健康保険団体連合会
介護福祉部介護保険課苦情調査係 |
所 在 地 名古屋市東区泉一丁目６番５号
電話番号 052-971-4165（専用)
ﾌｧｯｸｽ番号 052-962-8870
受付時間 9時00分～17時00分(土日祝は休み) |
15. 情報公開について
事業所において実施する事業の内容については、【介護サービス情報公表システム】において公開しています。
16. サービスの第三者評価の実施状況について
当事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。
| 【実施の有無】 |
実施あり |
| 【実施した直近の年月日】 |
令和6年2月19日 |
| 【第三者評価機関名】 |
株式会社中部評価センター |
| 【評価結果の開示状況】 |
事業所に掲示 |
17. 秘密の保持と個人情報の保護について
|
① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の
秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。 |
|
|
- 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
- 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
- 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
|
18. 虐待防止
- 事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。
・虐待防止に関する担当者を選定しています。
- 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
- 虐待防止のための指針の整備をしています。
- 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
- サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
19. 身体的拘束等について
事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合
など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録をし、５年間保存します。
また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
- 切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。
- 非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。
- 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。
20. 地域との連携について
- 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
- 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、（介護予防）認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。）を設置し、概ね２月に１回以上運営推進会議を開催します。
- 運営推進会議に対し、サービス内容及び活動状況を報告し、運営推進会議による評価をうけるとともに、必要な要望・助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。
21. その他運営に関する留意事項
① 事業所は、全ての介護従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じる。また、従業者の資質向上のために研修の機会を次のとおり設けるものとし、業務の執行体制についても検証、整備する。
（１） 採用時研修 採用後2か月以内
（２） 継続研修 年12回
② 事業所は、業務の効率化、介護サービスの質の向上その他の生産性の向上に資する取組の促進を図るため、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するものとする。
（令和９年３月３１日までの間は努力義務とする経過措置が設けられています。）
③ 事業所は、適切な指定認知症対応型共同生活介護〔指定介護予防認知症対応型共同生活介護〕の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化け等の必要な措置を講じるものとする。
④ 事業所は、認知症対応型共同生活介護〔指定介護予防認知症対応型共同生活介護〕に関する記録を整備し、そのサービスを提供した日から最低５年間は保存するものとする。
契約をするにあたって、重要な事項が説明されたことを証するため、本書を2通作成し、利用者・事業者が記名捺印のうえ、各1通を保有するものとします。
令和 年 月 日
指定認知症対応型共同生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
中央グループホーム
和
説明者職員 氏 名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始に同意しました。
利 用 者 氏 名 印
家族代表氏名（身元引受人） 印
